ダイビング申込書

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フリガナ  ※
性別  ※
生年月日  ※ 年 月 日　
年齢  ※ 歳
血液型  ※ 型
住所  ※

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例) 055-000-0000
メールアドレス  ※
氏名 (緊急時にご連絡する方)  ※
続柄 (緊急時にご連絡する方)  ※
電話番号 (緊急時にご連絡する方)  ※
例) 055-000-0000
勤務先名所
勤務先電話番号
例) 055-000-0000
身長  ※ cm
体重  ※ kg
足のサイズ  ※ cm
メガネ・コンタクトの使用  ※
団体名 (カードをお持ちの方)
ランク (カードをお持ちの方)
カード取得年月 (カードをお持ちの方) 年 月
カードNo. (カードをお持ちの方)
最近ダイビングを行った日 (カードをお持ちの方) 年 月 日　
現在のダイビング本数 (カードをお持ちの方) 本
今までの最大水深 (カードをお持ちの方) ｍ
備考 (カードをお持ちの方)
レンタルチェック表









レンタル 他
その他、レンタルをご希望の方はご記入ください。
健康チェック  ※
現在の健康状態、または過去の病歴で該当するものがあればチェックして下さい。












現在はまったく健康である以外にチェックがある場合は、担当インストラクターと「現在ダイビングをするのに安全な状態であること又は十分気を付けるよう」に話し合います。
健康チェック (その他)
免責同意書 (本人署名)  ※
私はダイビングの危険性や行動に対する説明を受けます。一般的なルールに従って行動し、エンジェルマリンおよびその提携サービスのガイド等の安全な運営に協力します。偽りの情報提示や、私個人の勝手な行動等によって障害、死亡その他の事故が発生した場合、私および私の親族はエンジェルマリンおよびその提携サービスに対して法的な責任を追求しないことに同意します。
尚、エンジェルマリン側に過失が認められる場合はこの限りではありません。
免責同意書 (日付)  ※ 年 月 日　
免責同意書 (保護者署名)
参加者が未成年の場合はこちらに親権を持つ保護者の署名をして下さい。
免責同意書 (保護者) 年 月 日　

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